WNIOSEK 
proponowany do zgłoszenia do dofinansowania z Rządowego Programu Odbudowy Zabytków

POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty:
1.	Wniosek należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszczonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach. W przypadku pól, które nie dotyczą danego wniosku, należy wpisać „nie dotyczy”.
2.	Do oferty należy dołączyć wszystkie wymagane załączniki.
3.	Wielkość poszczególnych wierszy można zmieniać w zależności od ilości przedstawianych informacji.
4.	Symbol „* ” oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź lub informacje i pozostawić prawidłową.
 
I. DANE WNIOSKODAWCY	
1	Imię i nazwisko lub pełna nazwa wnioskodawcy:	
		
2	Adres / siedziba wnioskodawcy/ adres do korespondencji:	
		
3	Forma prawna wnioskodawcy:	
		
4	Osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy wraz z podaniem pełnionej funkcji:	
		
5	Inne dodatkowe dane kontaktowe (np.: numer telefonu, adres poczty elektronicznej, numer faksu, itp.):	
		
II. DANE O ZABYTKU	
1	Nazwa zabytku:		
2	Data wpisu i numer wpisu do rejestru wojewódzkiego konserwatora zabytków:	

	
3	Data i numer wpisu do gminnej ewidencji zabytków:	

	
4	Rodzaj zabytku:	zabytek ruchomy:	
	
		nieruchomość:	
	
5	Nieruchomość ujawniona w księdze wieczystej KW nr:	
	
	w Sądzie Rejonowym w:		
6	Dokładny adres zabytku lub miejsca jego przechowywania:		
7	Wskazanie tytułu prawnego wnioskodawcy do zabytku n.p.: własność, współwłasność użytkowanie wieczyste, inne (należy podać dokładny tytuł prawny do zabytku):	
		
8	Właściciele zabytku:	
	Lp.	Imię i nazwisko / nazwa właściciela:	Adres* zamieszkania/ siedziby / adres do korespondencji/ telefon kontaktowy:	
	1	
		
	2	
		
9	Nazwa zadania:
(Max. 140 znaków – bez spacji). Jest to pole tekstowe, w którym należy wpisać nazwę zadania inwestycyjnego, na które planuje się pozyskać dofinansowanie z Programu. Nie należy wpisywać w tym polu zdań wprowadzających, określania ważności inwestycji, czy też uzasadnienia jej celowości.	

	
10	Opis inwestycji:
(Max. 2500 znaków – bez spacji) – jest to pole tekstowe, w którym należy wskazać najważniejsze informacje charakteryzujące inwestycję np. wykaz działań planowanych w ramach realizacji inwestycji. Nie należy powtarzać w tym polu nazwy inwestycji wpisanej wcześniej w polu „Nazwa inwestycji”. Inwestycję w tym polu należy opisywać  hasłowo bez zdań wprowadzających typu: „Chcielibyśmy zgłosić do dofinansowania”, „Inwestycja ma wielkie znaczenie dla…” itp.	

	
11	Informacja o uzyskanych decyzjach, opiniach, postanowieniach i pozwoleniach na prace lub roboty przy zabytku, będące przedmiotem wniosku:	
	Służby konserwatorskie:	Sygnatura/ znak:		
		Data wydania:		
		Wydane przez:		
		Ważne do:		
		Szacowana data pozyskania dokumentu:		
	Pozwolenie na budowę:	Sygnatura/ znak:		
		Data wydania:		
		Wydane przez:		
		Ważne do:		
		Szacowana data pozyskania dokumentu:		
	Inne:		
12	Harmonogram prac lub robót przy zabytku:	
	Lp.	Rodzaj/ zakres prac lub robót:	Planowany termin	
			rozpoczęcia:	zakończenia:	
	1	
			
	2	
			
	3	
			
13	Planowany termin odbioru prac lub robót przez służby konserwatorskie:		

14	Lp.	Rodzaj nakładów 
- zgodnie z art. 77 ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami (t.j. Dz. U. z 2022 r. poz. 840) :	
	1	sporządzenie ekspertyz technicznych i konserwatorskich:		
	2	przeprowadzenie badań konserwatorskich lub architektonicznych:		
	3	wykonanie dokumentacji konserwatorskiej:		
	4	opracowanie programu prac konserwatorskich i restauratorskich:		
	5	wykonanie projektu budowlanego zgodnie z przepisami Prawa budowlanego:		
	6	sporządzenie projektu odtworzenia kompozycji wnętrz:		
	7	zabezpieczenie, zachowanie i utrwalenie substancji zabytku:		
	8	stabilizacja konstrukcyjna części składowych zabytku lub ich odtworzenie w zakresie niezbędnym dla zachowania tego zabytku:		
	9	odnowienie lub uzupełnienie tynków i okładzin architektonicznych albo ich całkowite odtworzenie, z uwzględnieniem charakterystycznej dla tego zabytku kolorystyki:		
	10	odtworzenie zniszczonej przynależności zabytku, jeżeli odtworzenie to nie przekracza 50% oryginalnej substancji tej przynależności:		
	11	odnowienie lub całkowite odtworzenie okien, w tym ościeżnic i okiennic, zewnętrznych odrzwi i drzwi, więźby dachowej, pokrycia dachowego, rynien i rur spustowych:		
	12	modernizację instalacji elektrycznej w zabytkach drewnianych lub w zabytkach, które posiadają oryginalne, wykonane z drewna części składowe i przynależności:		
	13	wykonanie izolacji przeciwwilgociowej:		
	14	uzupełnienie narysów ziemnych dzieł architektury obronnej oraz zabytków archeologicznych nieruchomych o własnych formach krajobrazowych:		
	15	działania zmierzające do wyeksponowania istniejących, oryginalnych elementów zabytkowego układu parku lub ogrodu:		
	16	zakup materiałów konserwatorskich i budowlanych, niezbędnych do wykonania prac i robót przy zabytku wpisanym do rejestru, których mowa w pkt 7-15:		
	17	zakup i montaż instalacji przeciwwłamaniowej oraz przeciwpożarowej i odgromowej:		
III. KALKULACJA PRZEWIDYWANYCH KOSZTÓW REALIZACJI ZADANIA	
1	Całkowity koszt prac lub robót objętych wnioskiem (zł):		
2	Wnioskowana kwota dotacji (zł):		
3	Wysokość wnioskowanej dotacji wyrażona w % w stosunku do całkowitego kosztu prac objętych wnioskiem:		
4	Pozostałe środki ogółem:		
	-	w tym środki własne wnioskodawcy:		
	- środki pochodzące z innych źródeł publicznych ogółem:	

	- nazwa organu lub instytucji udzielającej dotacji:		

……………………………………                                  …………………………………
             Miejscowość, data                                                                    Podpis 

IV. OŚWIADCZENIA O ZNAJOMOŚCI OGÓLNYCH ZASAD MAJĄCYCH ZASTOSOWANIE PRZY NABORZE WNIOSKÓW

Wnioskodawca oświadcza, że:
1) 	poinformuje niezwłocznie powiat o otrzymaniu każdej innej pomocy publicznej na dofinansowanie kosztów zadania objętego przedmiotowym wnioskiem;
2)	poinformuje niezwłocznie powiat o otrzymania pomocy de minimis lub pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie w przypadku otrzymania takiego wsparcia finansowego;
3)	nie zalega z płatnościami na rzecz podmiotów publiczno - prawnych;
4)	wszystkie dane przedstawione we wniosku są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;
5)	wersja elektroniczna wniosku  dołączona na nośniku jest identyczna z wersją papierową wniosku;
6)	zna i przyjmuje do stosowania:
-	regulacje określone w Uchwale Nr 232/2022 Rady Ministrów z dnia 23 listopada 2022 r. w sprawie ustanowienie Rządowego Programu Odbudowy Zabytków wraz ze Szczegółowymi zasadami i trybem udzielania dofinansowania z Rządowego Programu Odbudowy Zabytków stanowiącymi załącznik do przedmiotowej uchwały;
-	zasady wynikającymi z Regulaminu Naboru Wniosków o dofinansowanie w ramach Rządowego Programu Odbudowy Zabytków – dostępne na stronie internetowej Banku Gospodarstwa Krajowego, pod adresem: www.bgk.pl;
7)	rozpoczęcie postępowania zakupowego nastąpi w terminie do 12 miesięcy od daty udostępnienia powiatowi wstępnej promesy w rozumieniu regulacji wynikających z Rządowego Programu Odbudowy Zabytków;
8)	zapoznał się klauzulą informacyjną (RODO).

……………………………………                                  …………………………………
             Miejscowość, data                                                                    Podpis 

V. OŚWIADCZENIE O POMOCY PUBLICZNEJ
do wniosku o dofinansowanie
z Rządowego Programu Odbudowy Zabytków

Wnioskodawca oświadcza, że jest świadomy, że inwestycja objęta dofinansowaniem ze środków publicznych może podlegać ocenie pod kątem wystąpienia pomocy publicznej w rozumieniu art. 107 ust. 1 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej (2016/C 262/01).

Wnioskodawca oświadcza niniejszym, iż przed złożeniem wniosku o dofinansowanie ocenił, że:

1.	Objęte wnioskiem o dofinansowanie przedsięwzięcie ma charakter, który wyklucza uznanie przyznanego na jego realizację dofinansowania za pomoc publiczną, a w szczególności dokonał weryfikacji, czy dofinansowanie to nie będzie powodowało zakłócenia konkurencji na rynku; pozostaje bez wpływu na wymianę towarów i usług pomiędzy państwami członkowskimi UE, wytwarzane towary /usługi świadczone przez Wnioskodawcę lub Beneficjenta dofinansowania mają charakter lokalny lub ich atrakcyjność jest ograniczona do określonego obszaru geograficznego (z zastrzeżeniem niewychodzenia poza granice jednego państwa), a ewentualny wpływ na konsumentów z sąsiednich państw członkowskich jest marginalny.

2.	W przypadku dotacji stanowiącej pomoc publiczną w rozumieniu art. 107 ust. 1 Traktatu o Funkcjonowaniu Unii Europejskiej, pomoc taka będzie udzielana jako:

1)	pomoc de minimis na warunkach określonych w szczególności w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1)

lub

2)	pomoc inwestycyjna na kulturę i zachowanie dziedzictwa kulturowego, do której mają zastosowanie przepisy rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE L 187 z 26.06.2014, str. 1 z późn. zm.). 

W takim przypadku Wnioskodawca oświadcza, iż ma świadomość, że jest podmiotem udzielającym pomocy publicznej. Wnioskodawca dokonuje oceny warunków dopuszczalności pomocy publicznej oraz jest odpowiedzialny za wykonywanie innych zadań podmiotów udzielających pomocy, o których mowa w ustawie z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2021 r. poz. 743).
W związku z powyższym Wnioskodawca oświadcza, że w przypadku ewentualnego nałożenia na niego obowiązku zwrotu pomocy publicznej nie będzie zgłaszał w stosunku do Banku Gospodarstwa Krajowego, ani też do Skarbu Państwa jakichkolwiek roszczeń związanych z tym zdarzeniem.
Wnioskodawca oświadcza, iż w przypadku nałożenia na Beneficjenta dotacji obowiązku zwrotu pomocy publicznej i wystąpienia przez taki podmiot z roszczeniami w stosunku do Banku Gospodarstwa Krajowego lub Skarbu Państwa z tego tytułu Wnioskodawca zwolni Bank Gospodarstwa Krajowego i Skarb Państwa z odpowiedzialności z tego tytułu wstępując w ich miejsce w sporze Beneficjentem dotacji. 
Wnioskodawca oświadcza, iż przed przyznaniem wsparcia Beneficjentowi dotacji pouczy go o potencjalnej możliwości uznania wsparcia za pomoc publiczną i odbierze od niego oświadczenie o zwolnieniu Banku Gospodarstwa Krajowego i Skarbu Państwa z odpowiedzialności z tego tytułu.

……………………………………                                  …………………………………
             Miejscowość, data                                                                    Podpis 

VI. OŚWIADCZENIE O ŚRODKACH PUBLICZNYCH
do wniosku o dofinansowanie
z Rządowego Programu Odbudowy Zabytków

Wnioskodawca oświadcza, że w odniesieniu do wydatków przeznaczonych do finansowania ze środków z Rządowego Programu Odbudowy Zabytków (poza udziałem własnym) nie otrzymał na realizację Inwestycji wskazanej we Wniosku o dofinansowanie żadnych środków publicznych oraz, że poza złożeniem Wniosku o dofinansowanie z Rządowego Programu Odbudowy Zabytków takiego dofinansowania, czy innych form wsparcia ze środków publicznych, nie otrzymał, a w przypadku otrzymania dofinansowania z Rządowego Programu Odbudowy Zabytków nie będzie wnioskował o takie dofinansowanie w odniesieniu do tych wydatków.

……………………………………                                  …………………………………
             Miejscowość, data                                                                    Podpis 

VII. OŚWIADCZENIE O WPISIE DO REJESTRU/EWIDENCJI
do wniosku o dofinansowanie
z Rządowego Programu Odbudowy Zabytków

Wnioskodawca oświadcza, że zabytek którego dotyczy niniejszy Wniosek o dofinansowanie na dzień złożenia tego Wniosku jest wpisany do rejestru zabytków, o którym mowa w art. 8 lub ewidencji zabytków wskazanej w art. 22 ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami (Dz. U. z 2022 r. poz. 840) pod numerem ……….………………………………………… .

……………………………………                                  …………………………………
             Miejscowość, data                                                                    Podpis 

VIII. WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW * 	
Lp.	Rodzaj / nazwa załącznika:	Potwierdzenie załączenia:	Numer załącznika	
1	Kopia decyzji o wpisie do rejestru zabytków lub zaświadczenie właściwego organu, że zabytek, którego dotyczy wniosek znajduje się w gminnej ewidencji zabytków.			
2	Dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do władania zabytkiem.			
3	Dokument poświadczający prawo osoby/ osób upoważnionych do reprezentowania wnioskodawcy do składania oświadczeń woli i zaciągania w jego imieniu zobowiązań.			
4	Pełnomocnictwo, jeżeli wnioskodawca reprezentowany jest przez przedstawiciela.			
5	Zgoda właściciela (właścicieli) zabytku na przeprowadzenie prac lub robót których dotyczy wniosek.			
6	Pozwolenie właściwego organu ochrony zabytków na przeprowadzenie prac lub robót objętych wnioskiem lub pisemna informacja (oświadczenie), że nie jest on wymagany przepisami prawa.  			
7	Pozwolenie na budowę lub zgłoszenie robót, jeśli prace wymagają takiego pozwolenia lub zgłoszenia.			
8	Kosztorys prac/ robót objętych wnioskiem a w przypadku braku kosztorysu na dzień składania wniosku informacja na temat planowanych kosztów realizacji zadania.			
9	Program prac konserwatorskich (jeżeli jest wymagany przepisami prawa) lub specyfikację planowanych prac lub robót objętych wnioskiem.			
10	Wydruk dokumentacji fotograficznej przedstawiającej aktualny stan zachowania zabytku (jeżeli brak w programie prac konserwatorskich lub takowy nie został dołączony).			
11	Zaświadczenia o pomocy de minimis, jakie wnioskodawca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzednich lat . 			
12	Formularz informacji niezbędnych przy ubieganiu się o pomoc de minimis .			
13	Nośnik zawierający plik z elektroniczną wersją wniosku.			
14	Inne….			

……………………………………                                  …………………………………
             Miejscowość, data                                                                    Podpis