SPRAWOZDANIE
z realizacji zadania związanego z dofinansowanego przez Powiat Buski w ramach dotacji na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków lub gminnej ewidencji zabytków.

POUCZENIE co do sposobu wypełniania sprawozdania:
1.	Sprawozdanie należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszczonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach. W przypadku pól, które nie dotyczą danego zadania, należy wpisać „nie dotyczy”.
2.	Do sprawozdania należy dołączyć wszystkie wymagane załączniki.
3.	Wielkość poszczególnych wierszy można zmieniać w zależności od ilości przedstawianych informacji.

I. INFORMACJE OGÓLNE	
1	Imię i nazwisko / nazwa Beneficjenta:	
		
2	Adres zamieszkania / siedziba Beneficjenta / adres do korespondencji:	
		
3	Nazwa zadania:	
		
4	Numer i data umowy w sprawie udzielenia dotacji:		
5	Krótki opis zrealizowanych prac lub robót:	

	
6	Data zakończenia prac lub robót:		
7	Data odbioru prac lub robót przez służby konserwatorskie:		
8	Informacje o wykonawcach prac lub robót:	
	Lp	Nazwa / firma wykonawcy:	Adres siedziby:	
	1			
	2			
I. SPRAWOZDANIE FINANSOWE	
Koszt całkowity realizacji zadania:	
zgodnie z umową:	faktycznie poniesione wydatki:	
brutto:	netto:	brutto:	netto:	
				
Źródła finansowania:	
	zgodnie z umową:	wartość środków faktycznie wydatkowanych:	
	zł	%	zł	%	
1	Wysokość otrzymanej dotacji zgodnie z umową:	

	
	
2	Wysokość środków własnych Beneficjenta:					
3	Wysokość środków z budżetu państwa:					
4	Wysokość środków z budżetu jednostek samorządu terytorialnego:					
5	Wysokość środków z innych źródeł …					
	Nazwa organu/ instytucji przyznającej dofinansowanie: ….					
Razem:		100 %		100%	
Zestawienie faktur i rachunków z realizacji zadania:	
Lp	Numer faktury/ rachunku:	Data wystawienia:	Rodzaj / nazwa wydatku:	Kwota: 	Udział środków pochodzących z dotacji (w zł):	
1						
Załączniki:	
Numer załącznika:	Nazwa / rodzaj załącznika:	
1	Dokument potwierdzający odbiór prac przez służby konserwatorskie.	
2	Dokumentacja fotograficzna przedstawiająca zabytek po wykonaniu zadania objętego dofinansowaniem.	
3	Potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia faktur i rachunków z realizacji zadania.	
OŚWIADCZENIA:

Oświadczenie Beneficjenta – czy w zakresie podatku VAT Beneficjent będzie ubiegał się o zwrot podatku VAT?	Tak	
	
	Nie		

Oświadczam/y, ze wszelkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.

……………………………………………………..

……………………………………………………..

……………………………………………………..
Podpis osoby upoważnionej do sporządzenia sprawozdania.

Data sporządzenia sprawozdania: …………………………………………………..