WNIOSEK
o przyznanie dotacji na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków lub gminnej ewidencji zabytków.

POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty:
1.	Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszczonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach. W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać „nie dotyczy”.
2.	Do oferty należy dołączyć wszystkie wymagane załączniki.
3.	Wielkość poszczególnych wierszy można zmieniać w zależności od ilości przedstawianych informacji.
4.	Symbol „* ” oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź lub informacje i pozostawić prawidłową.
 
I. DANE WNIOSKODAWCY	
1	Imię i nazwisko / nazwa wnioskodawcy:	
		
2	Adres zamieszkania / siedziba wnioskodawcy/ adres do korespondencji:	
		
3	Forma prawna wnioskodawcy:	
		
4	Nazwa i numer właściwego rejestru:	
		
5	Osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy:	
		
6	Inne dodatkowe dane kontaktowe (np. numer telefonu, adres poczty elektronicznej, numer faksu):	
		
7	Numer rachunku bankowego wnioskodawcy:	
		
8	Numer NIP:		
9	Numer REGON:		
II. DANE O ZABYTKU	
1	Nazwa zabytku:		
2	Data wpisu i numer wpisu do rejestru wojewódzkiego konserwatora zabytków:	
		
3	Data i numer wpisu do gminnej ewidencji zabytków:	
		
4	Rodzaj zabytku:	zabytek ruchomy:	
	
		nieruchomość:	
	
5	Nieruchomość ujawniona w księdze wieczystej KW nr:	
	
	w Sądzie Rejonowym w:		
6	Dokładny adres zabytku lub miejsca jego przechowywania:		
7	Informacje o zabytku (w tym wartość historyczna, artystyczna lub naukowa zabytku i jego znaczenie dla Powiatu Buskiego):	

	
	Dostępność zabytku dla ogółu społeczności lokalnej i turystów:	
		
8	Wskazanie tytułu prawnego wnioskodawcy do zabytku n.p.: własność, użytkowanie wieczyste, inne (należy podać dokładny tytuł prawny do zabytku):	
		
9	Właściciele zabytku:	
	Lp.	Imię i nazwisko / nazwa właściciela:	Adres* zamieszkania/ siedziby / adres do korespondencji/ telefon kontaktowy:	
	1	
		
	2	
		
	3	
		
10	Nazwa zadania:	

	
11	Zakres prac lub robót planowanych do wykonania przy zabytku oraz uzasadnienie celowości ich wykonania:	

	
12	Informacja o uzyskanych decyzjach, opiniach, postanowieniach i pozwoleniach na prace lub roboty przy zabytku, będące przedmiotem wniosku o udzielenie dotacji:	
	Służby konserwatorskie:	Sygnatura/ znak:		
		Data wydania:		
		Wydane przez:		
		Ważne do:		
	Pozwolenie na budowę:	Sygnatura/ znak:		
		Data wydania:		
		Wydane przez:		
		Ważne do:		
	Inne:		
13	Harmonogram prac lub robót przy zabytku:	
	Lp.	Rodzaj/ zakres prac lub robót:	Planowany termin	
			rozpoczęcia:	zakończenia:	
	1	
			
	2	
			
	3	
			
14	Planowany termin odbioru prac lub robót przez służby konserwatorskie:		
15	Lp.	Zakres prac planowanych do sfinansowania ze środków pochodzących w ramach wnioskowanej dotacji:	
	1	sporządzenie ekspertyz technicznych i konserwatorskich:		
	2	przeprowadzenie badań konserwatorskich lub architektonicznych:		
	3	wykonanie dokumentacji konserwatorskiej:		
	4	opracowanie programu prac konserwatorskich i restauratorskich:		
	5	wykonanie projektu budowlanego zgodnie z przepisami Prawa budowlanego:		
	6	sporządzenie projektu odtworzenia kompozycji wnętrz:		
	7	zabezpieczenie, zachowanie i utrwalenie substancji zabytku:		
	8	stabilizacja konstrukcyjna części składowych zabytku lub ich odtworzenie w zakresie niezbędnym dla zachowania tego zabytku:		
	9	odnowienie lub uzupełnienie tynków i okładzin architektonicznych albo ich całkowite odtworzenie, z uwzględnieniem charakterystycznej dla tego zabytku kolorystyki:		
	10	odtworzenie zniszczonej przynależności zabytku, jeżeli odtworzenie to nie przekracza 50% oryginalnej substancji tej przynależności:		
	11	odnowienie lub całkowite odtworzenie okien, w tym ościeżnic i okiennic, zewnętrznych odrzwi i drzwi, więźby dachowej, pokrycia dachowego, rynien i rur spustowych:		
	12	modernizację instalacji elektrycznej w zabytkach drewnianych lub w zabytkach, które posiadają oryginalne, wykonane z drewna części składowe i przynależności:		
	13	wykonanie izolacji przeciwwilgociowej:		
	14	uzupełnienie narysów ziemnych dzieł architektury obronnej oraz zabytków archeologicznych nieruchomych o własnych formach krajobrazowych:		
	15	działania zmierzające do wyeksponowania istniejących, oryginalnych elementów zabytkowego układu parku lub ogrodu:		
	16	zakup materiałów konserwatorskich i budowlanych, niezbędnych do wykonania prac i robót przy zabytku wpisanym do rejestru, których mowa w pkt 7-15:		
	17	zakup i montaż instalacji przeciwwłamaniowej oraz przeciwpożarowej i odgromowej:		
III. KALKULACJA PRZEWIDYWANYCH KOSZTÓW ORAZ ŹRÓDŁA FINANSOWANIA	
1	Całkowity koszt prac lub robót objętych wnioskiem (zł):	Brutto	Netto	
				
2	Wnioskowana kwota dotacji (zł):	
	
3	Wysokość wnioskowanej dotacji wyrażona w % w stosunku do całkowitego kosztu prac objętych wnioskiem:	Brutto	Netto	
				
4	Pozostałe środki finansowe, ogółem:	
	
	-	w tym środki własne wnioskodawcy:			
	- środki pochodzące z innych źródeł publicznych ogółem:	
	
5	Wykaz podmiotów u których wnioskodawca ubiega się o dotację na dofinansowanie środkami publicznymi tych samych prac lub robót przy zabytku:	
	Nazwa organu/ instytucji przyznającej dotacje	Tak / Nie	Wysokość wnioskowanej lub otrzymanej dotacji (w zł):	Termin rozpatrzenia wniosku:	
	Minister właściwy do spraw kultury i dziedzictwa narodowego				
	Świętokrzyski Wojewódzki Konserwator Zabytków				
	Sejmik Województwa Świętokrzyskiego				
	Rada Gminy w ………………….				
	Inne :				
6	Wykaz prac lub robót wykonanych przy zabytku objętym wnioskiem, dofinansowanych ze środków publicznych w okresie 3 lat poprzedzających złożenie wniosku:	
	Rok	Zakres wykonanych prac lub robót:	Wartość poniesionych wydatków brutto (w zł):	Otrzymane dotacje ze środków publicznych:	
				wysokość otrzymanej dotacji:	Nazwa organu lub instytucji przyznającej dotacji:	

						
IV. DANE DOTYCZĄCE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ I POMOCY DE MINIMIS	
1	Czy wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą?	Tak	Nie	
				
2	Czy wnioskodawca w okresie bieżącego roku podatkowego oraz dwóch lat poprzedzających rok bieżący otrzymał pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie14?	Tak	Nie	
				
V. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY W ZWIĄZKU Z UBIEGANIEM SIĘ O UDZIELENIE POMOCY DE MINIMIS	
1	Oświadczam, że podmiot, który reprezentuję w okresie bieżącego roku podatkowego oraz dwóch lat poprzedzających rok bieżący otrzymał:	
	a)	pomoc de minimis o łącznej wartości brutto:	zł	
		stanowiącej równowartość 	euro	
	b)	pomoc de minimis w rolnictwie o łącznej wartości brutto:	zł	
		stanowiącej równowartość	euro	
	c)	pomoc de minimis w rybołówstwie o łącznej wartości brutto	zł	
		stanowiącej równowartość	euro	
2	Czy w zakresie podatku VAT Beneficjent będzie ubiegał się o zwrot podatku VAT?	Tak		
		Nie		

……………………………………                                  …………………………………
                  Miejscowość, data                                                     Podpis wnioskodawcy

VI. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY	

Wnioskodawca oświadcza, że:
- 	poinformuje niezwłocznie Starostwo Powiatowe w Busku – Zdroju o otrzymaniu każdej innej pomocy publicznej na dofinansowanie kosztów zadania objętego przedmiotowym wnioskiem;
- 	poinformuje niezwłocznie Starostwo Powiatowe w Busku – Zdroju o otrzymania pomocy de minimis lub pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie w przypadku otrzymania takiego wsparcia finansowego;
-	nie zalega z płatnościami na rzecz podmiotów publiczno - prawnych;
-	wszystkie dane przedstawione we wniosku są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;
-	znane mu są obowiązujące zasady i warunki udzielania oraz rozliczania dotacji na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków lub gminnej ewidencji zabytków;
-	w odniesieniu do zabytku objętego niniejszym wnioskiem – nie toczy się postępowanie w sprawie wpisu do rejestru zabytków.

……………………………………                                  …………………………………
                  Miejscowość, data                                                     Podpis wnioskodawcy

VII. WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW * 	
Lp.	Rodzaj / nazwa załącznika:	Potwierdzenie załączenia:	Numer załącznika	
1	Kopia decyzji o wpisie do rejestru zabytków lub zaświadczenie właściwego organu, że zabytek, którego dotyczy wniosek znajduje się w gminnej ewidencji zabytków.			
2	Aktualny dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do władania zabytkiem.			
3	Dokument poświadczający prawo osoby/ osób upoważnionych do reprezentowania wnioskodawcy do składania oświadczeń woli i zaciągania w jego imieniu zobowiązań.			
4	Pełnomocnictwo, jeżeli wnioskodawca reprezentowany jest przez przedstawiciela.			
5	Zgoda właściciela (właścicieli) zabytku na przeprowadzenie prac lub robót których dotyczy wniosek.			
6	Pozwolenie właściwego organu ochrony zabytków na przeprowadzenie prac lub robót objętych wnioskiem lub pisemna informacja (oświadczenie), że nie jest on wymagany przepisami prawa.  			
7	Pozwolenie na budowę lub zgłoszenie robót, jeśli prace wymagają takiego pozwolenia lub zgłoszenia.			
8	Kosztorys prac lub robót objętych wnioskiem.			
9	Program prac konserwatorskich (jeżeli jest wymagany przepisami prawa) lub specyfikację planowanych prac lub robót objętych wnioskiem.			
10	Wydruk dokumentacji fotograficznej przedstawiającej aktualny stan zachowania zabytku (jeżeli brak w programie prac konserwatorskich lub takowy nie został dołączony).			
11	Zaświadczenia o pomocy de minimis, jakie wnioskodawca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzednich lat . 			
12	Formularz informacji niezbędnych przy ubieganiu się o pomoc de minimis .			
12	Inne….